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Fórmula: Cada tableta contiene: Pregabalina 10 mg. Indicado para: Caninos. Dosis: 1 tableta por cada 5 Kg. de peso cada 8 a 12 horas. Incrementar gradualmente la dosis en caso necesario hasta 4 mg por Kg. de peso cada 8 o 12 horas. La duración del tratamiento queda a criterio del Médico Veterinario tratante. Vía de administración: Oral. Presentación: Caja con 30 tabletas
*Su venta requiere receta médica cuantificada
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Fórmula: Cada tableta contiene: Pregabalina 20 mg. Indicado para: Caninos. Dosis: 1 tableta por cada 10 Kg. de peso cada 8 a 12 horas. Incrementar gradualmente la dosis en caso necesario hasta 4 mg por Kg. de peso cada 8 o 12 horas. La duración del tratamiento queda a criterio del Médico Veterinario tratante. Vía de administración: Oral. Presentación: Caja con 30 tabletas
*Su venta requiere receta médica cuantificada
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Fórmula: Cada tableta contiene: Pregabalina 60 mg. Indicado para: Caninos. Dosis: 1 tableta por cada 30 Kg. de peso cada 8 a 12 horas. Incrementar gradualmente la dosis en caso necesario hasta 4 mg por Kg. de peso cada 8 o 12 horas. La duración del tratamiento queda a criterio del Médico Veterinario tratante. Vía de administración: Oral. Presentación: Caja con 30 tabletas
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EPILEPXIS-10
Fórmula: Cada tableta contiene: Bromuro de potasio 300 mg. Indicado para: Caninos. Dosis: 1 tableta por cada 10 Kg. de peso cada 24 horas. La duración del tratamiento queda a criterio del Médico Veterinario. Vía de administración: Oral. Presentación: Caja con 30 tabletas.
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Módulo: Control del dolor perioperatorio y de los dolores crónicos: comprenderlos para tratarlos
Miguel Ángel Cabezas
LV, Acreditado en Anestesia y Analgesia (AVEPA), Dolorvet, España
Módulo: Control del dolor perioperatorio y de los dolores crónicos: comprenderlos para tratarlos
Parte 1
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Dolor perioperatorio: su control es el éxito de la recuperación
El dolor perioperatorio presenta tres escenarios de obligada actuación en el momento de diagnosticar dolor:
- Dolor preoperatorio: cuanto antes tratemos el dolor, mejor será la respuesta en el paciente. En el caso de no existir dolor previo, la administración de analgesia preventiva mejorará la recuperación.
- Dolor intraoperatorio: asociado principalmente al dolor quirúrgico. Cuanto más agresivos seamos en su manejo, mejor será la recuperación del paciente y menores los requerimientos analgésicos posoperatorios.
- Dolor posoperatorio: igualmente importante y necesario de tratar desde el mismo momento de la recuperación posanestésica hasta el alta completa.
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Dolor quirúrgico: tan frecuente e importante de controlar
El dolor quirúrgico puede clasificarse en dos componentes fisiopatológicos principales: dolor incisional y dolor inflamatorio.
El incisional se correspondería con activación de nociceptores por acción mecánica, térmica o eléctrica. Este siempre será máximo en el mismo momento de la cirugía y posteriormente debería de ir siempre disminuyendo. Son múltiples los fármacos que podemos utilizar en su tratamiento: opioides, antiinflamatorios no esteroideos, ketamina, bloqueos locorregionales, etc.
El dolor inflamatorio, asociado directamente a la inflamación generada por la lesión a nivel de membrana celular e inicio de la cascada del ácido araquidónico. Su tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y terapias físicas locales (frío principalmente).
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Analgesia multimodal: los pilares básicos de la analgesia perioperatoria
Existen dos grandes pilares en la analgesia perioperatoria:
- Analgesia multimodal: será la administración de diferentes analgésicos, con diferentes lugares de acción, completando el efecto global. Algunos como opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (como meloxicam, por ejemplo), además, presentan sinergia (la suma de ambos se potencia por encima de lo esperable tras la administración por separado).
- Analgesia preventiva: existen diferentes definiciones, pero la que a mí personalmente más me gusta es la que consiste en la administración de técnicas analgésicas (bloqueos locorregionales, por ejemplo) o fármacos sistémicos (gabapentinoides y AINEs, por ejemplo) que disminuyan los fenómenos de sensibilización central en el posoperatorio.
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Papel de los antiinflamatorios no esteroideos en la analgesia perioperatoria
La administración preoperatoria de AINEs estará contraindicada en pacientes deshidratados, hipovolémicos o con posibilidad de estarlo. Deberemos tener precaución en pacientes que estén en tratamiento con IECAs, con sintomatología digestiva previa o con intolerancia marcada a los AINEs, o que vayan a ser sometidos a cirugía digestiva (algunos estudios en medicina humana reportan una mayor incidencia en dehiscencia de suturas). Por el contrario, el uso preoperatorio en el resto de los pacientes puede ayudar a controlar precozmente la cascada inflamatoria, con mínimos efectos adversos demostrados en cuanto al aumento de sangrado ni aumento de daño renal en animales sanos y con presiones arteriales controladas.
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Parte 2
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Pregabalina perioperatoria: un analgésico prometedor
El uso preoperatorio de gabapentinoides, como la pregabalina, podría ser una estrategia dentro de los protocolos de analgesia multimodal y como analgesia preventiva (aquella analgesia que disminuía los fenómenos de memoria de dolor o sensibilización central).
Por otro lado, la pregabalina ha demostrado ser eficaz como ansiolítico frente a tormentas, por ejemplo, y puede ser una opción como ayuda a la premedicación cuando el propietario o tutor la administra 1 – 2 h antes de venir a la clínica.
Por otro lado, ha demostrado ser eficaz también en protocolos de analgesia posoperatoria en diferentes escenarios, como por ejemplo en pacientes sometidos a cirugía de hernia de disco.
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Dolor crónico posoperatorio: el gran desconocido, pero presente en nuestros centros
El dolor crónico posoperatorio (DCP) es una entidad álgida que se presenta en determinados pacientes que se han sometido a una cirugía y que presentan un cuadro doloroso en la zona quirúrgica o adyacente, con descarte de otras posibles causas y que persiste más allá de la reparación tisular.
Está asociado principalmente a un componente de dolor neuropático, con diferentes factores predisponentes y que podemos prevenir con una técnica quirúrgica cuidadosa, uso de técnicas locorregionales, protocolos ahorradores de opioides y administración previa de fármacos antihiperalgésicos (como ketamina, gabapentinoides o AINEs).
El principal problema de diagnóstico es la existencia de un componente neuropático.
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Los fenómenos de sensibilización, la principal característica del dolor crónico
El dolor crónico es en sí mismo una enfermedad. Actualmente definido como dolor maladaptativo, es una de las principales causas de sufrimiento en animales y provoca un deterioro en la calidad de vida.
Uno de los problemas que más impacto tiene en el paciente es la aparición de fenómenos de sensibilización, principalmente a nivel central y que se basan en la capacidad de remodelación que tiene el sistema nervioso y que hace que el dolor mantenido modifique el ambiente neuronal y desencadene los fenómenos de hiperalgesia y alodinia, claves en el dolor crónico.
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El dolor crónico es una de las principales enfermedades en nuestros pacientes
Si tomamos el dolor crónico como una enfermedad en sí mismo, es seguramente la patología más frecuente pero diagnosticada en la misma proporción.
Quizás el dolor crónico asociado a la enfermedad degenerativa articular sea el más frecuente, apareciendo en un estudio reciente en un 40 % de perros menores de 4 años, con presencia de signos clínicos en un 60 % de ello.
Pero además existen otras situaciones clínicas en las que podemos encontrar dolor crónico y fenómenos de sensibilización, incluso mucho más difíciles de diagnosticar:
- Dolor oncológico
- Dolor neuropático
- Dolor visceral
- Dolor miofascial
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Parte 3
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Papel de los antiinflamatorios no esteroideos en el manejo del dolor crónico
El dolor en los pacientes con osteoartrosis provoca un círculo vicioso que debemos parar para poder mejorar la calidad de vida del paciente y posiblemente retrasar el desarrollo de la enfermedad.
El uso de antiinflamatorios no esteroideos, como el meloxicam, sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de estos pacientes con enfermedad degenerativa articular, por un lado, por el efecto antiinflamatorio y por otro por el efecto que tienen también a nivel de la sensibilización central. Un punto importante que recordar es que se requiere de tratamientos más prolongados que en el caso del dolor agudo, debido justamente a esa sensibilización.
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Detección temprana: éxito en el tratamiento de la enfermedad degenerativa articular
La detección temprana del paciente con enfermedad degenerativa articular es el punto clave para mejorar el éxito en el tratamiento. Actualmente, la progresión de la enfermedad no se puede parar, pero sí se ha demostrado que un tratamiento precoz es la mejor forma de retrasar la evolución, mejorando así la calidad de vida del paciente.
La base del diagnóstico precoz es la detección de los factores de riesgo (anamnesis), la exploración (general y ortopédica), la realización de las pruebas de imagen correspondientes (teniendo en cuenta que únicamente tienen valor diagnóstico) y la realización de escalas de valoración de dolor y de calidad de vida en el paciente (COAST, por ejemplo).
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El papel de los adyuvantes en el manejo del dolor crónico
La mejor opción para afrontar un paciente con dolor crónico es plantear un abordaje multidisciplinar y con un enfoque de tratamiento multimodal.
El uso de diferentes fármacos que actúen en diferentes puntos y receptores de las vías del dolor mejorará el efecto global en el paciente. La incorporación de adyuvantes a los fármacos principales mejora el efecto. Un ejemplo de esto podría ser el uso de un AINE, como el meloxicam, junto con la amantadina, actuando ambos sobre los mecanismos de sensibilización, pero a diferente nivel (inhibición de la COX en el caso del AINE y sobre los receptores NMDA, la amantadina).
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El paciente felino también padece dolor maladaptativo.
El paciente felino también padece dolor crónico, con los mismos mecanismos fisiopatológicos, pero con un comportamiento diferente al del perro, por ejemplo.
Los cuadros de dolor crónico en el gato serán también los mismos en el perro (dolor por enfermedad degenerativa articular, oncológico, neuropático, visceral, etc.), con estudios epidemiológicos que evidencian una frecuencia igualmente alta en comparación con, por ejemplo, casos de dolor por osteoartrosis (hasta el 90 % según algunos estudios).
El manejo analgésico será parecido, adaptando tanto dosis como fármacos, pero igualmente basado en un enfoque multidisciplinar y con protocolos multimodales, incorporando analgésicos principales (AINEs por ejemplo) y adyuvantes (gabapentinoides, amantadina, ácidos grasos, etc.).
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Parte 4
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Meloxicam como analgésico en gatos con dolor crónico a largo plazo
El perfil de seguridad renal en uso crónico en gatos se ha valorado en estudio retrospectivo valorando el efecto del tratamiento a largo plazo (duración media de tratamiento de 467 días en el grupo de pacientes renales y 327 días en los que no tenían problema renal previo) cuyo resultado sugiere que el uso de meloxicam a dosis de 0,02 mg/kg/día parece ser seguro en gatos con osteoartrosis, mayores de 7 años y con estados iniciales de patología renal compensada. Incluso, parece que pueda retrasar la progresión de la enfermedad renal en estos pacientes. A pesar de ello, es aconsejable programar control analítico en pacientes crónicos.
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Amantadina, un adyuvante con acción sobre la sensibilización central
La amantadina es un fármaco antagonista no competitivo de los NMDA y posiblemente, el más comúnmente utilizado en administración por vía oral como adyuvante en el tratamiento del dolor crónico.
Originalmente desarrollada como un compuesto antiviral y para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en humanos, estudios posteriores evidenciaron efectos analgésicos relacionados con dolor neuropático y beneficio también en pacientes con sensibilización central asociada a la osteoartrosis, por acción sobre los receptores NMDA, una de las principales dianas del neurotransmisor glutamato y uno de los responsables más importantes de la sensibilización central.
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Pregabalina, niveles plasmáticos predecibles con dos administraciones diarias
La pregabalina es una molécula más evolucionada a la gabapentina, con un perfil analgésico más potente y una farmacocinética más predecible. Son muchos los estudios en medicina humana que le confieren efecto analgésico en dolor neuropático y otros procesos de dolor crónico. Los estudios de farmacocinética en perros sugieren una dosificación de 4 mg/kg/12 h para alcanzar niveles plasmáticos considerados analgésicos en humana. La eficacia analgésica en veterinaria se va demostrando clínicamente, con estudios ya en el manejo del dolor posoperatorio administrándolo en ayunas 1 h antes de la cirugía y también en cuadros de dolor neuropático, con buenos resultados.
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La pregabalina también la podemos administrar en gatos
Respecto al uso de la pregabalina en gatos, los estudios de farmacocinética muestran también una buena biodisponibilidad tras la administración oral, con efectos ansiolíticos y sedación leve a dosis de 4 mg/kg/12 h. Con esto y en experiencia del autor, la prescripción de 1 – 2 mg/kg/12 h puede ser una pauta adecuada para el inicio de tratamiento analgésico, con buenos resultados y con mínimos efectos adversos.
Al igual que la gabapentina, en el caso de administrarse en pacientes con patología renal, se aconseja regular la dosis, ya que puede aparecer un efecto acumulativo, al ser fármacos de eliminación renal principalmente.
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Parte 5
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Escalera o ascensor analgésico de la Organización Mundial de la Salud, ¿son tan diferentes?
La organización mundial de la salud (OMS) publicó en el año 1986 un protocolo escalonado para el tratamiento del dolor, principalmente asociado al cáncer pero que posteriormente se impuso en otros cuadros de dolor, principalmente crónico.
Inicialmente eran tres escalones y ya a primeros de este siglo, se incluyó un cuarto escalón con las técnicas intervencionistas.
El concepto actual de ascensor busca salvar el comportamiento muchas veces “estático” de ir subiendo escalones e ir reevaluando para pasar al siguiente, y abre la posibilidad, muchas veces necesaria, de subir a pisos superiores para asegurar un mínimo sufrimiento, para luego poder ir bajando la intensidad de la medicación.
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Dolor oncológico, el reto de los cuidados paliativos
El dolor oncológico lo podemos englobar en dos escenarios, el quirúrgico en el que el manejo será el asociado a la cirugía; y el no quirúrgico o que podríamos englobar como crónico, aunque en ocasiones no cumpla el criterio temporal de durar más de 2 – 3 meses, ya que el paciente puede morir antes.
En el caso del dolor crónico oncológico, el uso de los antiinflamatorios no esteroideos, como el meloxicam, por ejemplo, es uno de los pilares tanto por sus características analgésicas como por haber demostrado un cierto efecto anti-angiogénico en determinadas estirpes tumorales, entrando a formar parte de protocolos metronómicos.
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Dolor neuropático, el gran reto diagnóstico y de tratamiento
Uno de los principales problemas con el que nos encontramos en animales con dolor neuropático es la imposibilidad de comunicación verbal directa con el paciente y la dificultad por parte del propietario (y en muchas ocasiones, hasta para nosotros) de cualificar y cuantificar estos cuadros.
Muchos cuadros de dolor crónico (oncológico o por osteoartrosis), en su evolución acaban teniendo comportamiento neuropático, dificultando el diagnóstico y tratamiento adecuado.
Respecto al tratamiento, en la mayoría de las ocasiones, el uso de analgésicos tradicionales (AINEs y sobre todo opioides) puede ser insuficiente, mejorando enormemente la respuesta asociándolos a anticonvulsivantes gabapentinoides, como la pregabalina.
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El diagnóstico y la valoración del dolor crónico son fundamentales para el tratamiento
Entendiendo el dolor crónico como una enfermedad, un diagnóstico certero es fundamental para el tratamiento ya que nos permite discriminar los principales componentes y establecer la pauta farmacológica más adecuada.
Una anamnesis detallada, observación (tanto en directo como mediante vídeos) y exploración completa (tanto general como específica de dolor) nos pueden ayudar en la cualificación del dolor (el tipo de dolor), mientras que el uso de escalas multidimensionales, adaptadas a la patología y a la especie, nos ayudarán a cuantificar el dolor (cuanto duele).
El seguimiento del paciente y valorar la evolución es la clave del éxito del tratamiento.
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